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戒菸教育系統
個人資料填寫及吸菸狀況調查
姓名 *
班級 *
學號 *
手機 *
輔導教官 *
請選擇輔導教官
郭威均教官
陳鈴玉教官
許順益教官
陳震宇教官
周增明教官
林雅月教官
鄧建鑫教官
邱信國教官
林政益教官(進)
温榮星教官(進)
王仁柏教官(進)
吸菸狀況調查
你從什麼時候開始吸菸？ *
大學以後
高中階段
國中階段
國小階段
你一週吸菸的頻率？ *
每天抽
1-2天抽1次
3-4天抽1次
1週抽1次
你一天吸菸幾支？ *
10支以上
5-9支
3-4支
1-2支
你平常吸菸的原因是什麼？（可複選）*
專心
放鬆
習慣
交際
打發時間
其它
你家中有人吸菸嗎？ *
有
沒有
你知道校園全面禁止吸菸嗎？ *
知道
不知道
你有在學校看過禁菸標示嗎？ *
有
沒有
你是使用哪種菸品？ *
電子煙
紙煙
加熱煙
你有嘗試過戒菸嗎？ *
有
沒有
你現在有戒菸的意願嗎？ *
有
沒有
政府有提供免費的戒菸輔導，你有興趣瞭解嗎？ *
有
沒有
下一步：觀看宣導影片